Põhiline / Hepatiit

Suprahepaatilise kollatõve ravi

Hepatiit

Kollatõbi on polietioloogiline sündroom, mida iseloomustab naha, sklera ja teiste kudede kollasus, mis on tingitud liigsest bilirubiini sisaldusest veres ja selle liigsest kuhjumisest kudedes. Sõltuvalt bilirubiini taseme tõusust veres põhjustab kollatõbi kahte peamist tüüpi: tõeline kollatõbi ja vale kollatõbi (pseudo kollane geel).

Vale kollatõbi (pseudo-kollaseks muutumine) on naha ikteriline värvumine karotenoidide akumuleerumise tõttu, millel on pikaajaline ja rikkalik värvi köögiviljade ja puuviljade (porgandid, apelsinid, kõrvitsad) tarbimine ning mis esinevad ka teatud ravimite allaneelamisel (acrin, pikriinhape ja mõned teised ravimid). Pseudo-kollastumise korral ei suurene bilirubiini tase veres ja limaskestade värvumine ei toimu (silmade sklerad jäävad valgeks).

Tõeline kollatõbi on sümptomite kompleks, mida iseloomustab naha ja limaskestade kollasus värvumine, mis on tingitud bilirubiini liigse kogunemise verest ja kudedest. Kollatõbi intensiivsus sõltub verevarustusest elundile või koele. Esialgu tuvastatakse sklera kollane värvimine ja veidi hiljem nahast. Nahale ja limaskestale kogunedes värvib bilirubiin koos teiste pigmentidega helekollase värvusega punakas varjundiga. Bilirubiini edasine oksüdatsioon toimub biliverdiiniks ja kollatõbi omandab rohekas varjundi. Kollatõve pikenemise tõttu muutub nahk mustaks-pronksiks. Seega võimaldab patsiendi uuring teil otsustada kollatõve kestuse üle, mis on suure diferentsiaaldiagnostika väärtusega. Kollatõbi puhul on väga oluline kindlaks määrata otsese ja kaudse bilirubiini kontsentratsioonide suhe.

  • Otsene bilirubiin on vees lahustuv fraktsioon, mis annab otsese reaktsiooni van den Bergile (koos Ehrlichi diaso-reaktiivse) ja koosneb peamiselt konjugeeritud (seotud) bilirubiinist (monoglükuroniid ja diglukuroniid).
  • Kaudne bilirubiin on rasvlahustuv fraktsioon, mis annab kaudse Van den Bergi reaktsiooni (koos Ehrlich diazoreactive'iga pärast eeltöötlemist etanooliga või metanooliga) ning seda esindavad peamiselt konjugeerimata (sidumata, vaba) bilirubiin.
  • Otsene ja kaudne bilirubiin koos moodustavad nn kogu bilirubiini. Üldine bilirubiini tase seerumis on 5-17 µmol / l (0,3-1 mg%).

Kui Van-Den-Bergi reaktsiooni ajal on 80-85% bilirubiini seerumist kaudne, peetakse patsiendil kaudset hüperbilirubineemiat. Kui otsene seerumi bilirubiin on üle 50%, peetakse hüperbilirubineemiat otseseks. Bilirubiini esinemine uriinis (bilirubinuuria) on hüperbilirubineemia tagajärg. Kui bilirubinuuria uriin on värvi helekollasest tumepruunini, siis segatakse selle vahu kollaseks. Bilirubinuuriat täheldatakse ainult otsese hüperbilirubineemiaga, kuna kaudne bilirubiin ei läbi neeruklambrite membraane.

Sõltuvalt bilirubiini metabolismi rikkumise mehhanismist on olemas:

  • suprahepaatiline (prehepaatiline, hemolüütiline) kollatõbi, kus erütropoeetiline süsteem ja bilirubiini hüperproduktsioon mõjutavad peamiselt enamikul juhtudel, on seotud suurenenud erütrotsüütide lagunemisega;
  • maksa (hepatotsellulaarne, parenhümaalne) kollatõbi, kus esmalt mõjutatakse maksarakke (hepatotsüüte) ja hüperbilirubineemia on seotud metabolismi halvenemisega ja bilirubiini transpordiga maksarakkudes;
  • subhepaatilist (posthepaatilist, obstruktiivset, mehaanilist) kollatõbi, kus esmajoones esineb eriti extrahepaatilisi sapiteid ja hüperbilirubineemiat, on tingitud ekstrahepaatilise bilirubiini transportimise raskusest või blokaadist.

Igat tüüpi kollatõve puhul on hüperbilirubineemia tingitud bilirubiini moodustumise ja vabanemise kiiruse vahelise dünaamilise tasakaalu häirest.

Suprahepaatiline kollatõbi

Suprahepaatiline (prehepaatiline, hemolüütiline) kollatõbi areneb punaste vereliblede (või nende ebaküpsete lähteainete) intensiivse lagunemise ja kaudse bilirubiini ülemäärase tootmise tulemusena. Patsientide veres suureneb konjugeerimata bilirubiini kogus 40–50 µmol / l (3,5–5 mg%). Tavaliselt toimiv maks ei metaboliseeri kogu moodustunud bilirubiini, mis on vees lahustumatu ega läbi neerufiltri. Väljaheites suurendab dramaatiliselt stercobilinogeeni sisaldust, uriinis määratakse urobilinogeen.

Punaste vereliblede intensiivne hävimine. Need nähtused tekivad siis, kui retikuloendoteliaalse süsteemi (peamiselt põrna) rakkude hüperfunktsioon esineb esmase ja sekundaarse hüpersplenismiga. Hemolüütilise kollatõve tüüpiline näide on mitmesugused hemolüütilised aneemiad, kaasa arvatud kaasasündinud (mikrosfäärisütoos jne).

Immuunhemolüütiline aneemia areneb punaste vereliblede antikehade mõjul:

  • hapteeni aneemia - tänu hapteenide (ravimid, viirused jne) erütrotsüütidele fikseerumisele, mis on kehale võõrad antikehad, mis on moodustunud vastuseks hapteeni ja organismi valgu kombinatsioonile;
  • isoimmuunne aneemiad, mis on seotud ema sisenemisega lapse punaste vereliblede vastu suunatud vastsündinu kehasse (koos lapse ja ema vastuolu Rh-faktoriga ja palju harvemini AB0 süsteemi antigeenidega).
  • autoimmuunne aneemia - põhjustatud antikehade ilmnemisest oma erütrotsüütide vastu;

Hemolüütilise aneemia korral on kaudse bilirubiini moodustumine nii suur, et maksal ei ole aega selle sidumiseks (otseseks) bilirubiiniks. Hemolüütilise kollatõve põhjused võivad olla ka mitmed teised hemolüüsi põhjustavad tegurid: hemolüütilised mürgid, ulatuslike hematoomide lagunemissaaduste imendumine vere hulka jne. Kollatõbi võib osutuda halvemaks häiritud maksahaiguste korral.

Praktikas on hemolüütilise kollatõve diagnoos lihtsam kui teised. Hemolüütiline kollatõbi tekitab nahale sidruni-kollase värvi, kollatõbi on mõõdukas, ei ole sügelust. Raske aneemia korral määratakse naha ja limaskestade nõgusus kollatõbi taustal. Maksa normaalne suurus või veidi suurenenud. Põrn mõõdukalt suurenenud. Mõnede sekundaarsete hüpersplenismide puhul võib tuvastada raske splenomegaalia. Uriini värvus suureneb urobilinogeeni ja stercobilinogeeni suurenenud kontsentratsiooni tõttu. Uriini ja bilirubiini reaktsioon on negatiivne. Kergelt tumepruuni värvus suureneb järsult stercobilini kontsentratsioon. Vereanalüüsides, kaudse bilirubiini taseme tõus, ei ole otsese biliburiini kontsentratsioon tõusnud. Reeglina on aneemia mõõdukalt väljendunud, patsientide veres on võimalik retikulotsütoos. ESR on veidi suurenenud. Maksa testid, vere kolesteroolitasemed normaalsetes piirides. Vere seerumi rauasisaldus on tõusnud.

Üleväline kollatõbi areneb mitte ainult suurenenud erütrotsüütide lagunemise tulemusena, vaid ka bilirubiini konjugatsiooni maksaga, mis põhjustab kaudse (konjugeerimata) bilirubiini liigset tootmist. Tüüpiline näide on pärilik pigmenteeritud hepatosis.

Pigmenteeritud hepatosis - healoomuline (funktsionaalne) hüperbilirubineemia - haigused, mis on seotud bilirubiini metabolismi (ensüopaatiate) pärilike häiretega, mis väljenduvad kroonilise või vahelduva kollatõbi korral, ilma et esineb olulisi muutusi maksa struktuuris ja funktsioonis ning ilma selgeid hemolüüsi ja kolestaasi tunnuseid.

Gilberti sündroom on päriliku pigmentaarse hepatoosi kõige tavalisem vorm, mida avastatakse 1-5% elanikkonnast ja on päritud autosoomse domineerivalt. Gilberti sündroomi korral on maksafunktsioon normaalne, see erineb hemolüüsist aneemia või retikulotsütoosi puudumise tõttu. Ainus kõrvalekalle normist on konjugeerimata bilirubiini vere mõõdukas suurenemine. Sündroomi avastatakse noortel, kestab, tõenäoliselt elu jooksul, koos ebamääraste mittespetsiifiliste kaebustega.

Alles hiljuti peeti Eulengrachti sündroomi peaaegu sünonüümiks Gilberti sündroomile, mida nimetati isegi Gilbert-Meulengrachti sündroomiks. Kuid hiljem tõestati, et need on erinevad sümptomid, millel on sarnased sümptomid. Kaks sündroomi on tavalised, et vähendada bilirubiini taset mikrosomaalsete maksaensüümide aktivaatorite määramisel, haiguse alguse vanusel, kollatõbi vahelduvusel, vereplasmas bilirubiini tasemel, mis ei ole konjugeeritud fraktsiooni tõttu suurem kui 80–100 µmol / l, kliinilised ilmingud naha kollasuse ja limaskestade kujul, düspepsia, asteenia. Kuid Meulengrachti sündroomi korral on PDHHT aktiivsuse vähenemine ainult üksinda ning hepatotsüütide membraan on erinevalt Gilberti sündroomist aktiivselt seotud bilirubiini arestimisega. Ravi on sarnane Gilberti sündroomi ravile, fenobarbitaal on efektiivne.

Dabini-Johnsoni sündroom - haruldane pigmentaarne hepatosis koos autosoomse domineeriva pärimisviisiga. Kliinilised ilmingud tekivad tavaliselt meestel 20-30 aastat. Patogeneesi aluseks on pigmendi eritumine hepatotsüütidest, mis viib bilirubiini regurgitatsiooni. Selle sündroomi tunnuseks on maksa muutus: see muutub roheliseks halliks või pruuniks-mustaks. Histoloogiliselt paikneb pimedas pigmendis peribioriaalne asukoht - maksa melanoos, mis areneb adrenaliini metabolismi rikkumise tõttu. Maksa struktuur jääb normaalseks. Pigmendi sadestumine toimub ka põrnas. Kollasus patsientidel on tavaliselt konstantne, süveneb perioodiliselt, ei esine pruritus või (harva) kerge sügelus, valu hüpokondriumis, aeg-ajalt sapi koolikute ägenemine, tõsised düspeptilised sümptomid, väsimus, halb söögiisu, madal palavik. Harvadel juhtudel võib haigus olla asümptomaatiline. Maks on tavaliselt mõõdukalt suurenenud, mõnikord esineb splenomegaalia. Sageli kombineeritakse sapikivide haigusega. Diagnoos põhineb konjugeeritud ja konjugeerimata (bilirubiini dekonjugatsiooni ja tagasivoolu tõttu veres) veres tuvastamisel hüperbilirubineemiasse 100 µmol / l, uriinis - bilirubinuurias. Seerumis on võimalik aminotransferaaside mõõdukas suurenemine. Leeliselise fosfataasi näitajad ei ole tavaliselt muutunud, kuid mõõdukas tõus on võimalik. Tavaliselt on sapipõie ja sapiteede hilinemine või täielik puudumine suukaudse või intravenoosse koletsüstograafiaga kontrastne. Muutunud bromsulfaleiini test: mida iseloomustab vere hilinenud suurenemine veres (2 tunni pärast). Koproporfüriinide sisaldus uriinis võib suureneda. Halvenemine toimub tavaliselt raseduse või suukaudsete rasestumisvastaste vahendite taustal. Prognoos on soodne, haigus ei mõjuta patsientide eluiga.

Rootori sündroom on perekonna pigmenteeritud hepatosis koos autosoomse domineeriva pärimisviisiga. Patogenees on sarnane Dabin-Johnsoni sündroomi omaga, kuid bilirubiini eritumise defekt on vähem väljendunud ja puudub tumeda pigmendi sadestumine. Hepatotsüütides on märke rasvade degeneratsioonist. Ikterus ilmneb sageli lapsepõlves, võib olla krooniline või katkendlik. See areneb puberteedieas sagedamini poistel. Sümptomid on sarnased Dabin-Johnsoni sündroomiga. Patsiendid kaebavad sageli väsimuse, õige hüpokondriumi valu, söögiisu kaotus, düspepsia pärast. Maks suureneb veidi. Veres määratakse hüperbilirubineemia kuni 100 μmol / l (otsese ja kaudse bilirubiini indeksid on võrdselt suurenenud). On bilirubinuuriat. Ägenemise perioodil võib suureneda aminotransferaaside ja leeliselise fosfataasi tase. Uriinis suurenesid koproporfüriinide tasemed. Bromsulfaleiini testi muudetakse, kuid veres ei esine korduvat värvi taseme hilinenud suurenemist, nagu Dabin-Johnsoni sündroom. Koletsüstograafias kontrastitakse sapipõie. Maksabiopsia korral leitakse pigem pigmentide kogunemist, enam iseloomulik on väike tilgade rasvade degeneratsioon, peamiselt piki sapi kapillaare. Prognoos on soodne.

Crigler-Nayari sündroom - harvaesinev pigmentaarne hepatosis koos autosomaalse retsessiivse pärilikkusega, mida iseloomustab kollatõbi ja närvisüsteemi tõsine kahjustus. Poisid ja tüdrukud esinevad võrdselt. Hüperbilirubineemia on tingitud bilirubiini ja glükuroonhappe konjugatsiooni maksakahjustusest, kuna uridiindifosfaadi glükuronüül transferaasi (UDPHT) ensüümi puudus või märkimisväärne puudus. Sündroomi on kaks varianti:

  • Tüüp 1 - UDPHT täielik puudumine seoses sellega, et bilirubiini glütsidisatsioonireaktsiooni ei esine ja kaudne bilirubiin koguneb organismis, põhjustades raske haiguskliiniku. Konjugeerimata bilirubiini tase veres on üle 200 µmol / L. Aju halli aine tuumades on bilirubiini kiire kogunemine, mis põhjustab selle tõsist toksilist kahjustust. Tekib bilirubiini entsefalopaatia (tuumoriga kollatõbi), mille tulemuseks on krambid, opisthotonus, nüstagm, athetoos, lihashüpertensioon ning füüsiline ja vaimne aeglustus. Ilmutus esineb esimestel eluaegadel ja patsiendid surevad sagedamini esimese eluaasta jooksul tuumoriga. Maksa muutused (biokeemilised, histoloogilised) ei tuvasta. Fenobarbitaaliga proov ei tööta (fenobarbitaal indutseerib PDHHT aktiivsust, kuid selle ensüümi puudumise tõttu ei ole ravimil rakenduspunkti).
  • Tüüp 2 - UDPT kehas on olemas, kuid väikestes kogustes (mitte üle 20% normist). Ilmutus avaldub veidi hiljem - mitu kuud esimesteks aastateks. Manifestatsioonid on sarnased 1. tüüpi sündroomiga, kuid vähem rasked, kuna UDPHT esineb hepatotsüütides, kuigi selle aktiivsus on oluliselt vähenenud. Konjugeerimata bilirubiini tase veres ei jõua 200 µmol / l. Testida positiivset fenobarbitaali. II tüüpi sündroomiga patsientide eluiga on pikem kui I tüüpi sündroomiga patsientidel ja sõltub haiguse tõsidusest. Bilirubiini entsefalopaatia esineb väga harva (koos vahelduvate infektsioonide või stressiga).

Lucy-Driscolli sündroom on harvaesinev päriliku hüperbilirubineemia variant. See võib olla väga raske ja põhjustada vastsündinu surma. Haigus esineb lastel esimestel elupäevadel, kuid ainult neil, kes on rinnaga toitnud. Tekib raske hüperbilirubineemia, bilirubiini entsefalopaatia on võimalik. Patoloogilise protsessi aluseks on bilirubiini konjugatsiooni rikkumine, mis on tingitud UDHPT inhibiitori olemasolust emapiimas, mistõttu rinnaga toitmise lõpetamine toob kaasa taastumise.

Aagenes'i sündroom (Norra kolestaas) ilmneb maksafunktsiooni halvenemise tõttu, mis on tingitud selle lümfisoonte hüpoplaasiast koos kolestaasi tekkega. Haigus esineb sagedamini vastsündinul (sünnist kuni 28. elupäevani) või lapsepõlves (tavaliselt kuni 10 aastat), hiljem täiskasvanutel omandab see vahelduva ravikuuri (perioodilise manustamise ja ägenemiste korral).

Byleri sündroom (pahaloomuline perekondlik kolestaas) on geneetiliselt määratud hüperbilirubineemia äärmiselt harv variant. Areneb lapse elu esimesel nädalal. Periportaalse fibroosi ja sapiteede proliferatsiooni tekke patogeneesis, mille tõttu tekib kolestaas. Sapphapete voolu rikkumine 12-kaksteistsõrmiksooles viib rasva imendumise vähenemiseni, soodustab steatorröat, kaalukaotust, rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, K, E) puudulikkust. Haigus esineb raske kollatõbi korral (bilirubiin veres jõuab otsese) tõttu 300 µmol / l, hepatomegaalia ja splenomegaalia. Prognoos on ebasoodne.

Primaarne hüperbilirubineemia on väga harvaesinev haigus, mis on seotud varajase märgistusega bilirubiini ülemäärase moodustumisega luuüdis. Põhjuseks peetakse erütrotsüütide ebaküpsete eelkäijate luuüdis enneaegset hävimist, s.t. ebaefektiivne erütropoeesi. Perifeerses veres toimub punaste vereliblede hävimine normaalse kiirusega. Kliiniliselt ilmneb haigus kompenseeritud hemolüüsist.

Maksa kollatõbi

Maksa (parenhümaalne) kollatõbi areneb erinevate maksa parenhüümi kahjustustega (ägedad ja kroonilised maksahaigused, kus on osa hepatotsüütide nekroosist, nakkusliku mononukleoosi, toksiliste ravimite ja alkoholist põhjustatud kahjustuste tõttu) nakkusliku või toksilise maksa raku kahjustuse ja kahjustuse või nende toimimise täieliku lõpetamise tulemusena. Selle põhjuseks on bilirubiini metabolismi halvenemine, transport ja krambid hepatotsüütides ja sapiteedes (tsütolüütiline sündroom).

Parenhüümne kollatõbi esineb ka siis, kui sapi säilib kõige väiksematel intrahepaatilistel kanalitel (intrahepaatiline kolestaas), kui ilmneb obstruktiivse kollatõve kliiniline pilt, kuid väljaspool maksa ei ole takistust. Seda seisundit on täheldatud teatud tüüpi hepatiidi, maksa sapiteemilise tsirroosi ja ravimi mürgistuse puhul. Sapppigmendid tungivad lümfisoonesse ja vere kapillaaridesse mõjutatud ja osaliselt suremas olevate hepatotsüütide vahel, nende sisaldus veres tõuseb. Enamik sellest bilirubiinist annab otsese reaktsiooni ja eritub uriiniga, värvides seda tumeda värviga. Soolest saab tavapärasest vähem sapi pigmentide arvu, nii et enamikel juhtudel on fekaalide valgus. Sooles sünteesitud Urobilinogeen imendub, kuid kahjustatud maksarakud ei suuda seda sapppigmentidena lagundada. Seetõttu suureneb urobilinogeeni kogus veres ja uriinis.

Ägeda viirushepatiidi, alkoholi, narkootikumide, kemikaalide, seene mürgistuse, sepsis, mononukleoosi, leptospiroosi, hemokromatoosi korral on sapiteede täielik takistus. Maks reageerib tsütolüütilisele või kolestaatilisele sündroomile viiruste, mürgiste, ravimite mõjule.

Intrahepaatiline kolestaas areneb erinevate etioloogiate hepatiidiga: viirus (viirused A, C, G, tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus), alkohol, ravim, autoimmuun. Ägeda viirushepatiidi korral kestab prodromaalne periood 2-3 nädalat ja see väljendub kollatõve järkjärgulises suurenemises (punaka varjundiga) nõrkuse, väsimuse, isutuskahjustuse, iivelduse, oksendamise ja kõhuvalu taustal.

Maksa mõjutab erinevaid ravimeid: psühhotroopseid (kloorpromasiini, diasepaami), antibakteriaalseid Kui te lõpetate ravimi võtmise, võib taastumine olla pikk - kuni mitu kuud või isegi aastaid, kuid mõnel juhul progresseerub maksakahjustus tsirroosi (nitrofuraanide) tekkega. Amüloidoosi, maksa veeni tromboosi, kongestiivse ja šoki maksaga täheldatakse intrahepaatilist kolestaasi.

Hepatotsüütide lüüasaamise tõttu on nende funktsioon vaba (kaudse) bilirubiini vere sidumine glükuroonhappega, mis moodustab mittetoksilise vees lahustuva bilirubiin-glükuroniidi (otsene) ja vabastab selle sapi kapillaarideks. Selle tulemusena suureneb seerumi bilirubiini sisaldus (kuni 50–200 µmol / l, harvem - rohkem). Kuid mitte ainult vaba, vaid ka seotud bilirubiini (bilirubiin-glükuroniid) sisaldus veres suureneb tänu sellele, et maksa-rakkude degeneratsiooni ja nekrobioosi tagajärjel eritub sapite kapillaaridest vereringesse. Naha, limaskestade värvimine on ikteriline.

Parenhüümse kollatõbi sümptomeid määrab suuresti selle etioloogia. Maksa kollatõbi iseloomustab safranikollane, punakas nahavärv (punane kollatõbi). Esialgu ilmneb skoori ja pehme suulae puhul ikteriline värvumine, siis nahk on värvunud. Naha sügelus tundub, kuigi vähem väljendunud kui obstruktiivse ikteruse puhul, sest kahjustatud maks toodab vähem sapphappeid, mille akumulatsioon veres ja kudedes põhjustab selle sümptomi. Pikaajalise kollatõbi korral võib nahk saada rohekas varjund (tänu nahale paigutatud bilirubiini muutumisele biliverdinisse, millel on roheline värvus).

Tavaliselt veres suurendab aldolaasi aktiivsust, aminotransferaasid, eriti alaniinaminotransferaas, muutsid teisi maksa proove. Uriin omandab tumeda värvi (õlle värvi), kuna see sisaldab seotud bilirubiini ja urobiliini. Stretobiliini sisalduse vähenemise tõttu on väljaheited heledamad või muutuvad värvitu. Sterkobiliini ja rooja ja urobiini keha vahelise uriini sisalduse suhe uriinis (oluline kollageenitüüpide eristamise kriteerium) on 10: 1–20: 1, kusjuures hepatotsellulaarne kollatõbi on oluliselt vähenenud, jõudes raskete kahjustuste korral 1: 1.

Patoloogilised protsessid maksas sageli kaasnevad sapi voolu vähenemisega kaksteistsõrmiksoole selle moodustumise, eritumise ja / või eritumise tõttu. Maks on laienenud, valulikkus palpeerimisel. Sageli esineb hemorraagiline sündroom ja mesenhümaalse põletiku sündroom. Viimane viitab immunokompetentsete rakkude sensibiliseerimisele ja retikulohistümfotsüütilise süsteemi aktiivsusele. Seda väljendavad hüpertermia, polüartralgia, splenomegaalia, lümfadenopaatia ja erüteem nodosum.

Kollatõbi kulg sõltub maksakahjustuse laadist ja kahjustava alguse toimumise kestusest. Rasketel juhtudel võib tekkida maksapuudulikkus. Viiruse hepatiidi lõplik diagnoos põhineb seroloogilistel ja immunoloogilistel uuringutel. Maksapunktsiooni biopsia ja laparoskoopia näitavad hepatiidi või tsirroosi märke.

Subhepaatiline kollatõbi

Subhepaatiline (posthepaatiline, obstruktiivne, mehaaniline) kollatõbi areneb sapiteedest sapipõie voolamise takistamisega sapiteede osalise või täieliku obstruktsiooni tagajärjel ja seda iseloomustab kõrge konjugeeritud bilirubiini sisaldus veres. Obstruktsiooni põhjuseks võib olla: ühise sapi kanali kivid; vähk, tsüst, kõhunäärme pessa; stenoos, peamiste papilla- või sapiteede (metastaaside) kasvaja, nende post-traumaatilised kitsendused (pärast operatsiooni, käärsoole kivide väljalaskmisega); infektsioon (parasiidid).

Peamiste sapiteede mehaanilise ummistuse tagajärjel esineb sapiteede osaline või täielik obstruktsioon, mis viib ekstrahepaatilise kolestaasi tekkeni. Kolestaasis väheneb sapipõie vool, voolab vesi ja / või orgaanilised anioonid (bilirubiin, sapihapped), sapi akumuleerumine maksarakkudes ja sapiteedel, viivitus veri komponentides (sapihapped, lipiidid, bilirubiin).

Vereplasmas suureneb otsese bilirubiini kogus, mis eritub uriiniga ja värvib seda tumepruunis (õlle värvus). Sooles ei ole sapi, väljaheide on muutunud, mis on tingitud sterkobiliini puudumisest. Urobilinogeeni moodustumine soolestikus ei toimu, mistõttu uriinis puudub. Sapphapped võivad samuti siseneda vere, plasma suurendab kolesterooli, leeliselise fosfataasi sisaldust.

Sapphapete kogunemine kahjustab maksarakke ja suurendab kolestaasi. Sapphapete toksilisus sõltub nende lipofiilsuse ja hüdrofoobsuse astmest. Hepatotoksiliseks näiteks on chenodesoxycholic (esmane sapihape, mis on sünteesitud maksas kolesteroolist), samuti litokoolne ja deoksükoolne (sekundaarsed happed, mis moodustuvad soolestikus primaarselt bakterite toimel). Sapphapped põhjustavad hepatotsüütide apoptoosi - programmeeritud rakusurma. Pikaajaline kolestaas (kuude ja aastate jooksul) viib sapi tsirroosi tekkeni.

Kliinilised sümptomid määratakse ekstrahepaatilise kolestaasi kestuse järgi. Kollatõbi, värvusega väljaheidete, sügeleva naha, rasva imendumise, steaorröa, kaalukaotuse, A, D, E, K hüpovitaminosis, ksantoomide, naha hüperpigmentatsiooni, sapikivitõve, sapiteemilise tsirroosi (portaalhüpertensioon, maksapuudulikkus) teke.

Nahasügelust ja ikterust täheldatakse maksa rakkude eritusfunktsiooni olulise halvenemisega (üle 80%) ja nad ei ole alati kolestaasi varased tunnused. Pruritus sügeleb oluliselt patsiendi elukvaliteeti (kuni enesetapukatseteni). Arvatakse, et sügelev nahk on seotud sapphapete hilinemisega nahas, millele järgneb dermise ja epidermise närvilõpmete ärritus. Otsene seos sügeluse tõsiduse ja sapphapete taseme vahel seerumis ei ole kindlaks tehtud.

Sapphapete puudus soolestikus põhjustab rasva imendumise vähenemist, soodustab steatorröat, kaalukaotust, rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, K, E) puudulikkust.

  • D-vitamiini puudulikkus aitab kaasa osteoporoosi ja osteomalatsia (kroonilise kolestaasiga) arengule, mis väljendub rindkere- või nimmepiirkonna tugeva valu, spontaansete luumurdude (eriti ribide) korral minimaalsete vigastustega, selgroolülide luumurdudega. Luukoe patoloogiat raskendab kaltsiumi imendumise vähenemine sooles.
  • K-vitamiini defitsiit (mis on vajalik hüübimisfaktorite sünteesiks maksas) avaldub hemorraagilise sündroomi ja hüpoprotrombineemia all, mis elimineerub kiiresti parenteraalse K-vitamiini manustamisega.
  • E-vitamiini puuduse sümptomeid (väikeaju ataksia, perifeerne polüneuropaatia, võrkkesta degeneratsioon) täheldatakse peamiselt lastel. Täiskasvanud patsientidel on E-vitamiini sisaldus alati vähenenud, kuid spetsiifilisi neuroloogilisi sümptomeid ei ole.
  • A-vitamiini maksa reservide ammendumisega võivad tekkida häired tumedas kohandumises (ööseks pimedus).

Steatorröa raskusaste vastab kollatõve tasemele. Väljaheite värv on kindel näitaja sapiteede obstruktsiooni astmest (täielik, vahelduv, lahendamine).

Pikaajaline kolestaas soodustab kivide teket sapiteedel (sapikivitõbi). Kividega või pärast sapiteede toiminguid, eriti maksa-soole anastomoosidega patsientidel, on sageli bakteriaalne kolangiit (Charcot'i klassikaline triad: valu hüpokondriumis, palavik külmavärinadega, palavik külmavärinadega, kollatõbi).

Naha ksantoomid on kolestaasi sagedane ja iseloomulik marker. See on pehme konsistentsiga kollane värvi naha moodustumise kohal tasane või mõnevõrra kõrgenenud. Tavaliselt asuvad nad silmade ümber (ülemine silmalaud - xanthelasma), palmavoltides, piimanäärmete all, kaelal, rinnal, seljas. Ksantoomid tuberkulli kujul võivad asuda suurte liigeste ekstensiivpinnal tuharate piirkonnas. Võib-olla isegi närvide, kõõluste kestade, luude kahjustamine. Ksantoomid on põhjustatud lipiidide säilimisest organismis, hüperlipideemia ja lipiidide sadestumise tõttu nahas nende metabolismi tõttu. Naha ksantoomid arenevad proportsionaalselt seerumi lipiidide tasemega. Ksantaani välimusele eelneb seerumi kolesteroolitaseme pikenemine (rohkem kui 3 kuud) üle 11,7 µmol / l (450 mg%). Kolestaasi põhjuse kõrvaldamisega ja kolesterooli normaliseerumisega võivad ksantoomid kaduda.

Vereplasma tase suurendab kõiki sapi komponente, eriti sapphappeid. Bilirubiini (konjugeeritud) kontsentratsioon suureneb esimese kolme nädala jooksul ja seejärel kõikub, jätkates suurenemist. Kolestaasi lahutamisega väheneb see järk-järgult, mis on seotud bilialbumiini (albumiiniga seotud bilirubiini) moodustumisega. Perifeerses veres on võimalik erütrotsüütide esinemine (kolesterooli akumulatsiooni tõttu membraanides ja rakupinna suurenemine). Maksakahjustuse lõppfaasis väheneb vere kolesteroolitase. Suurenenud transaminaaside aktiivsus ei ole tavaliselt nii oluline kui kolestaasi markerid (leeliseline fosfataas, 5-nukleotiid, y-glutamüül transpeptidaas). Samal ajal võib põhikanalite äge obstruktsioon, AsT aktiivsus, olla 10 korda kõrgem kui norm (nagu ägeda hepatiidi korral). Mõnikord võib leeliseline fosfataasi aktiivsus olla normaalne või vähenenud selle ensüümi kofaktorite (tsink, magneesium, B12) puudumise tõttu.

Kliiniliste ja biokeemiliste uuringute tulemused intrahepaatilise ja ekstrahepaatilise kolestaasiga võivad olla sarnased. Mõnikord on ekstrahepaatiline obstruktsioon eksponeeritud intrahepaatilise kolestaasi suhtes ja vastupidi.

  • Ekstrahepaatiline kolestaas areneb peamiste extrahepaatiliste või suurte intrahepaatiliste kanalite mehaanilise tõkestamisega.
  • Intrahepaatiline kolestaas areneb peamiste sapiteede obstruktsiooni puudumisel. Mistahes patoloogiline protsess maksa sees (koos hepatotsüütide ja / või sapiteede kahjustamisega) võib kaasneda kolestaasiga (hepatotsellulaarne või tubulaarne). Mõnel juhul on teada kolestaatilise maksakahjustuse etioloogilised tegurid (ravimid, viirused, alkohol), teistes - mitte (primaarne sapiteede tsirroos, primaarne skleroseeriv kolangiit).

Soodushüpertensiooni, kõhuvalu (kanalis, tuumorites tekkinud kalkulite), mehaanilise obstruktsiooni kasulikkus, palpeeritav sapipõie. Palavik ja külmavärinad on sapipõletiku sümptomid sapiteede või sapiteede kitsendustega patsientidel. Maksa tihedus ja tuberkuloos palpeerimise ajal peegeldavad kaugelearenenud muutusi või maksa kasvaja kahjustust (primaarne või metastaatiline).

Kui ultraheliuuring näitab palaviku mehaanilise blokaadi iseloomulikku sümptomit - näidatakse sapiteede (sapitehüpertensiooni) - kolangiograafia - super-seina dilatatsioon. Valik on endoskoopiline retrospektiivne kolangiopankreatograafia. Kui see ei ole võimalik, kasutatakse perkutaanset transhepaatilist kolangiograafiat. Mõlemad meetodid võimaldavad sapiteede samaaegset äravoolu nende obstruktsiooni ajal, kuid endoskoopilise lähenemisviisiga on komplikatsioonide esinemissagedus väiksem. Endoskoopilise retrospektiivse kolangiopankreatograafia abil saab teostada sphincterotomia (kalkulite eemaldamiseks). Intrahepaatilise kolestaasi diagnoosi saab kinnitada maksa biopsia abil, mis viiakse läbi alles pärast obstruktiivse ekstrahepaatilise kolestaasi väljajätmist (sapiteede peritoniidi tekke vältimiseks). Primaarse maksa vähi kahtluse korral avastatakse vereplasmas a-fetoproteiin.

Hüperbilirubineemia tagajärjed

Enamikul juhtudel ei põhjusta hüperbilirubineemia tõsiseid häireid. Bilirubiini liigne kogunemine nahas põhjustab selle ikterilise värvumise, kuid erinevalt sapphapetest, mille tase suureneb ka kolestaasiga, ei põhjusta bilirubiin naha sügelust. Kuid kaudne bilirubiin, kui see ei ole seotud albumiiniga, võib tungida vere-aju barjääri.

Mõnel juhul (näiteks vastsündinute füsioloogilises kollatõus, I tüüpi ja II tüüpi sündroomi korral) võib kaudse bilirubiini tase ületada 340 μmol / l (20 mg%), mistõttu see tungib ajukoe, põhjustades bilirubiini entsefalopaatiat ) ja püsivad neuroloogilised häired. Bilirubiini entsefalopaatia risk suureneb koos tingimustega, millega kaasneb kõrge kaudse bilirubiini sisaldus, eriti hemolüüsi, hüpoalbuminemia, atsidoosi ja bilirubiiniga konkureerivate ainete kõrge taseme tõttu albumiini (rasvhapped, mõned ravimid) seondumiskohtades.

Kaudse bilirubiini taseme vähendamiseks veres tuleb need tegurid kõrvaldada või stimuleerida selle eritumist sapi.

Ravi põhimõtted

Kuna kollatõbi on mitmesuguste haigustega kaasnev sündroom, tuleb seda ravida sümptomaatiliselt, keskendudes põhihaiguse ravile.

Etiotroopne ravi. Kollatõve põhjus on teada, siis viiakse läbi etiotroopne ravi: viirusliku hepatiidi ravi, kivide eemaldamine, kasvaja resektsioon, hepatotoksiliste ravimite tühistamine, deworming, kirurgiline, endoskoopiline sapi äravoolu taastamine (kitsenduste balloonide laienemine, endoproteesiline asendamine, biliodigestive anastomoosid).

Dieet Neutraalsete rasvade tarbimise piiramine (kuni 40 g päevas koos steatorröaga), keskmise ahela pikkusega triglütseriidid (kuni 40 g päevas).

Ensüümpreparaadid. Creon on ette nähtud, mis on selle ravimirühma kuldstandard.

Rasvlahustuvad vitamiinid.

    Toiduks ette vitamiine: K - 10 mg / päevas, A - 25 tuhat IU / päevas, D - 400-4000 RÜ / päevas.

  • Vitamiinide intramuskulaarne süstimine: K - 10 mg kuus, A - 100 tuhat ME 3 korda kuus, D - 100 tuhat ME kuus.
  • Hüpovitaminoosi D korral määratakse asendusravi annusega 50 000 ME intravenoosselt 3 korda nädalas või 100 tuhande ME intramuskulaarselt üks kord kuus (suuremate annuste kasutamine on võimalik). Kui D-vitamiini taset ei kontrollita, on parenteraalne manustamisviis eelistatavam kui suukaudne manustamine. Raske luu valu korral on ette nähtud aeglane kaltsiumi intravenoosne manustamine (kaltsiumglükonaat 15 mg / kg mitu päeva) ja vajadusel korduvad kursused. Vitamiinid on näidustatud hüpovitaminoosi ja maksa osteodüstroofia ennetamiseks, ikterus ja pikaajaline kolestaas. Kaltsiumilisandeid on vaja võtta 1,5 g päevas, jääda D-vitamiini sünteesiks hajutatud päikesevalguse hulka.
  • Hepatoprotektsioon. Ursodeoksükoolhape (UDCA) on paljudel juhtudel valikuvõimalus mitte-obstruktiivseks kolestaasiks. See on 0,1–5,0% sapphappe kogumahust, mittetoksiline. Ursofalk'iga, ursosaaniga töötlemisel, sappide nihkumise osade proportsioonid UDCA terava domineerimise suhtes teiste sapphapete suhtes. Tegevus ursodeoksükoolhape:

    • omab membraani stabiliseerivat ja hepatoprotektiivset toimet, kaitstes hepatotsüüte kahjulike tegurite mõju eest;
    • omab immunomoduleerivat aktiivsust;
    • vähendab maksa immunopatoloogiliste reaktsioonide tõsidust;
    • vähendab tsütotoksiliste T-lümfotsüütide moodustumist;
    • vähendab hepatotsüütidele toksiliste sapphapete kontsentratsiooni (kolool, litokool, deoksükool jne);
    • inhibeerib lipofiilsete sapphapete imendumist soolestikus (ilmselt tänu konkureerivale mehhanismile), suurendab nende fraktsioonilist ringlust hepaat-soole vereringes;
    • indutseerib suure bikarbonaatide sisaldusega kolereesi, mis suurendab sapi läbipääsu ja stimuleerib mürgiste sapphapete eritumist soolte kaudu;
    • mittepolaarsete sapphapete asendamine, UDCA moodustab mittetoksilisi segatud mitselle;
    • kolesterooli sünteesi vähendamine maksas, samuti selle imendumine soolestikus, vähendab UDCA sapi litogeensust, vähendab kolera-kolesterooli indeksit, soodustab kolesterooli kivide lahustumist ja takistab uute tekkimist.

    UDCA imendub peensooles passiivse difusiooni tõttu ja ileumis aktiivse transpordi tõttu. Maksimaalne kontsentratsioon vereplasmas pärast suukaudset manustamist saavutatakse 0,5–1 tunni jooksul. 96–99% seondub plasmavalkudega. Ravimi terapeutiline toime sõltub UDCA kontsentratsioonist sapis. Umbes 50–70% ravimi koguannusest eritub sapiga, soolestikus lõheneb see osaliselt litokoolhappeks, mis enterohepaatilise tsirkulatsiooni ajal siseneb maksas ja muundub ümber kseno- ja UDCA-ks. UDCA optimaalne annus on 10–15 mg / kg päevas. Ravimit võetakse pikka aega.

    Sügeleva naha ravi. Kasutage fenobarbitaali ja rifampitsiini väga hoolikalt, et saavutada mõju ja võttes arvesse mürgist, rahustavat toimet. Kui sügelus, kolestüramiin, kolesterool, siduv pruritogeen soolestikus on efektiivne. Võttes arvesse rasvlahustuvate vitamiinide imendumise võimalikku halvenemist, määrasid ravimid lühikese ravikuuri minimaalsete annustena. On tõendeid opiaadi antagonistide (nalmefeen, naloksoon), serotoniini retseptori antagonistide (ondansetrooni), histamiini H1 retseptori antagonistide (terfenadiini) ja S-adenosüül-L-metioniini (Heptral) efektiivsuse kohta, mis on seotud toksiliste metaboliitide ja promootori detoksikatsiooniga. tsüsteiin, tauriin, glutatioon. Refraktaarse sügeluse, plasmafereesi korral kasutatakse fototeraapiat (ultraviolettkiirgust).

    Päriliku pigmentaarse hepatoosi ravi. Sõltuvalt sündroomist kasutatakse erinevaid ravimeetodeid.

    • 1. tüüpi Criggler-Nayari sündroomi ravis kasutatakse fototeraapiat, verejooksu, vahetussiirdeid, albumiini, plasefereesi, maksa siirdamist ja geenitehnoloogiat. Fenobarbitaal on ebaefektiivne. Fototeraapia aitab kaasa bilirubiini hävimisele kudedes. Fototeraapia sagedased istungid (kuni 16 tundi päevas) võivad pikendada patsientide eluiga - meetod on efektiivne 50% juhtudest, seda saab teha ambulatoorselt. Kuid isegi fototeraapia hea toime korral võib esimese kahekümne aasta jooksul tuuma kollatõbi areneda. Seetõttu tuleb fototeraapiat pidada maksa siirdamise ettevalmistuseks. Maksa siirdamine parandab oluliselt haiguse prognoosi, kuna see aitab normaliseerida bilirubiini vahetust. Vähem tõhusad on vereplasmad, vereülekanded, plasmaperees, mida kasutatakse bilirubiini taseme vähendamiseks veres.
    • 2. tüüpi Criggler-Nayari sündroom, fenobarbitaal ja fototeraapia on üsna tõhusad.
    • Dabini-Johnsoni sündroomi ja rotori sündroomi ravi ei ole välja töötatud.
    • Gilberti sündroomi ja Mailengrachti sündroomi peamine ravi on fenobarbitaal. Selle efektiivsus on tingitud asjaolust, et ravim indutseerib PDHHT aktiivsust, soodustab sileda endoplasmaatilise retiikulumi proliferatsiooni, Y- ja Z-ligandide kogumi suurenemist. Fenobarbitaali puudused on sedatiivne toime, glükuroniidide kujul erituvate ravimite metabolismi moonutamine, steroidhormoonide metabolismi stimuleerimine. Fluukinoolil (ziksoriinil) on samuti omadus indutseerida UDPHT aktiivsust. Samuti on ette nähtud ravimid ja tstrarginiin.

    Trükised Maksa Diagnostika

    Difuussed muutused maksas

    Sümptomid

    Maks on organ, mis ei teata haigusest pikka aega. Enamikul juhtudel ilmuvad ultraheliuuringu ajal näärme patoloogiad. Kui meditsiinilistes andmetes seisab silmitsi "difundeerunud maksa muutustega", pannakse paljud patsiendid paanikasse, sest nad ei mõista, mida see tähendab.

    C-hepatiit on südamlik tapja. Viiruse sümptomid

    Analüüsid

    Reeglina küsitakse inimestelt harva endalt, milline on C-hepatiit, kui seda haigust ei ole diagnoositud. Need, kes ei ole selle haigusega kokku puutunud, mõtlevad vaevalt oma hävitavatest võimetest ja ohtlikust lähedusest igaühele.

    Kuidas ravida maksa rasvast maksa vanaemasid ja ravimeid

    Analüüsid

    Mitte-fokaalne difuusne muutus maksa parenhüümis rasvhapete tüübi järgi on krooniline haigus. Kui see juhtub, degeneratsioon normaalsete elundirakkude (hepatotsüütide) rasvkoes.

    Dieet 5 tabel: mis on võimalik, mis on võimatu (tabel), nädala menüü

    Hepatiit

    Dieet 5 tabel - see on tervislik toit, mis aitab normaliseerida seedetrakti tööd. Nimetatakse täiskasvanutele ja lastele, kellel on probleeme maksa, sapipõie ja sapiteedega.